[붙임] 재능나눔 평생교육봉사단 신청서

소속기관			구 분	☐ 신규 ☐ 기존
1. 인적사항
성 명			성별 (남,여)	연락처 (H.P)
주민번호		-	e-mail
계좌번호		(은행명) (계좌번호)
2. 경력 및 정보
주요경력
자격증	필수 자격요건은 아님		봉사처	□ 학교 □ 유치원 □ 도서관 □ 지역아동센터 □노인 □ 기타
			활동횟수	□ 주1회 □ 주2회 □ 주3회 이상
3. 봉사분야 및 대상
봉사분야	예) 책읽어주기, 책놀이, 견학		봉사대상	예) 초등학생, 유치원, 도서관 이용자
□ 봉사내용 소개
4. 개인정보 제공 동의
<개인정보 수집 및 이용안내> ○ 개인정보의 수집ㆍ이용목적 - 수집항목 : 생년월일, 이름, 주소, 연락처, 경력, 자격증, 계좌번호 - 이용목적 : 본인확인 및 자격요건 확인, 봉사활동 실비지급 등 봉사단 전반적인 운영 관련 ○ 법적근거 : 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조 등 ○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 봉사단원 신청일 ~ 봉사단원 탈퇴일 ○ 등록된 개인정보는 학부모평생교육봉사단 사업 운영 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. ○ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 경우 단원 신청이 불가합니다. 귀하께서는 충청남도교육청평생교육원 재능나눔 평생교육봉사단 신청에 필요한 개인정보를 제공하는 것에 동의하십니까? 예 □ 아니오 □

위와 같이 재능나눔 평생교육봉사단 신청서를 제출합니다.

2022.   .    .

신청인 :             (인)

[붙임] 범죄 경력 조회 동의서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 충청남도교육청평생교육원의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
천안동남 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[붙임] 재능나눔 평생교육봉사단 활동계획서

봉사자			봉사기간		2022. 1~11
교육프로그램명
학 습 목 표
봉사기관명				봉사대상
봉사기관주소				담당자
				전화번호
월별	교 육 내 용				횟수	비 고
1	월별 간략 기술
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
특기사항

□ 교육내용은 주제, 소단원, 개요 등을 간략히 약술

□ 봉사활동 가능한 기관이 정해진 경우 기관 현황 함께 기입

위와 같이 재능나눔 평생교육봉사단 활동계획서를 제출합니다.

2022 .  .  .

신청기관: 천안교육지원청성환도서관 담당: 남진현 (인)