소속기관

구 분

☐ 신규      ☐ 기존

1. 인적사항

성    명

성별

(남,여)

연락처

(H.P)

주민번호

-

e- mail

계좌번호

(은행명)               (계좌번호)

2. 경력 및 정보

주요경력

자격증

필수 자격요건은 아님

봉사처

□ 학교  □ 유치원  □ 도서관

□ 지역아동센터  □노인 □ 기타

활동횟수

□ 주1회 □ 주2회 □ 주3회 이상

3. 봉사분야 및 대상

봉사분야

예) 책읽어주기, 책놀이, 견학 

봉사대상

예) 초등학생, 유치원, 도서관 이용자

 봉사내용 소개

4. 개인정보 제공 동의

<개인정보 수집 및 이용안내>

○ 개인정보의 수집ㆍ이용목적

-  수집항목 : 생년월일, 이름, 주소, 연락처, 경력, 자격증, 계좌번호

-  이용목적 : 본인확인 및 자격요건 확인, 봉사활동 실비지급 등 봉사단 전반적인 운영 관련

○ 법적근거 : 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조 등

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 봉사단원 신청일 ~ 봉사단원 탈퇴일 

○ 등록된 개인정보는 학부모평생교육봉사단 사업 운영 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.

○ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 경우 단원 신청이 불가합니다.

귀하께서는 충청남도교육청평생교육원 재능나눔 평생교육봉사단 신청에 필요한 개인정보를

제공하는 것에 동의하십니까?     예 □     아니오 □

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.>

성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

대상자

성  명(외국인의 경우 영문명)

주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)

연락처(휴대전화 등)

본인은 충청남도교육청평생교육원의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.

년          월          일

동의자

(서명 또는 인)

천안동남  경찰서장 귀하

유의사항

1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호)

2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다.

3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다.

4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

봉사자

봉사기간

2022. 1~11

교육프로그램명

학 습 목 표

봉사기관명

봉사대상

봉사기관주소

담당자

전화번호

월별

교 육 내 용

횟수

비 고

1

월별 간략 기술

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

특기사항