강 좌 명

강사명

대상

교육기간

강좌소개

교육목표

수강생

준비사항

교  육  내  용

회차

강의 내용

교수방법

수강생

준비물 

1

ex) PPT, 강의, 토론 등

ex) 필기도구

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3

4

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7

8

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.>

성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

대상자

성  명(외국인의 경우 영문명)

주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)

연락처(휴대전화 등)

본인은 천안성환도서관 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.

년          월          일

동의자

(서명 또는 인)

천안서북  경찰서장 귀하

유의사항

1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호)

2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다.

3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다.

4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

개인정보 수집・이용・제공 동의서

충청남도천안교육지원청성환도서관에서 추진하는 독서진흥·평생교육 프로그램 운영을 위하여 개인정보 수집·이용 동의가 필요한 사항입니다.

□ 개인정보 수집·이용 동의

1. 수집·이용목적 : 독서진흥·평생교육 신청자 관리, 연락, 강사비지급 등의 업무처리에 이용되며, 처리 목적 외로 사용하지 아니함.

2. 수집 항목 : 필수 (이름, 생년월일, 연락처, 계좌번호 등)

3. 이용 및 보유기간 : 수집된 정보는 독서진흥·평생교육 프로그램 운영을 위해 사용되면, 계약 일로부터 익년 5년간(단 거래 미발생 시 설정한 기간)

4. 동의거부 권리 안내: 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부 할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 ‘독서진흥·평생교육 강사 선정’에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의           □ 예           □ 아니오 

□ 개인정보 제3자 제공 동의

1. 제공받는 기관 : 충청남도교육청 및 산하기관(학교포함)

2. 제공받는 자의 이용 목적 : 수당, 급여 등 각종 지급을 위한 교육청 및 산하기관(학교포함) 거래처 공유

3. 이용 및 보유 기간 : 계약 종료일로부터 익년 5년간(단 거래 미발생 시 설정한 기간)

4. 제공 항목 : 필수(이름, 주민등록번호, 예금주명, 계좌번호), 선택(주소, 핸드폰, 전화번호)

5. 동의를 거부할수 있으며, 거부시 충청남도교육청 및 산하기관(학교포함)에서 거래처 정보를 이용할 수 없습니다.(해당 기관에서 신규 등록하여 이용 가능함.)

개인정보 제3자 제공 동의             □ 예           □ 아니오

□ 개인정보 제3자 제공 고지

1. 제공받는 기관 : 국세청

2. 제공받는 자의 이용 목적 : 소득세 징수

3. 제공 항목 : 이름, 주민등록번호

4. 제공 근거 : 「소득세법」 제127조

□ 주민등록번호 수집·제공 고지

「개인정보보호법」 제 24조의2제1항제1호에 따라 정보주체의 동의 없이 주민등록번호를 수집·제공할 수 있습니다.

년     월     일

성  명                    (서명)

충청남도천안교육지원청성환도서관장 귀하